(Xây dựng) - Quảng Ninh hiện nay được đánh giá là một trong những tỉnh dẫn đầu cả nước về công tác chăm sóc sức khỏe cho người dân và cũng đứng Top đầu số người tham gia BHYT, đạt tỉ lệ 91,64% dân số (1.153.339 người tham gia BHYT/1.258.477 người - dân số toàn tỉnh tính đến ngày 31/7/2017). Tuy nhiên, chỉ tính 6 tháng đầu năm 2017, tỉnh này đã bị chi âm quỹ BHYT tới 337.725 triệu đồng.
Đó cũng là hệ lụy của những khó khăn, bất cập trong áp dụng chính sách khám chữa bệnh theo BHYT đang tồn tại, ông Nguyễn Tiến Hưng – Phó Giám đốc Sở Y tế Quảng Ninh trả lời phỏng vấn xung quanh vấn đề này.
Tiếp nhận và chăm sóc sức khỏe tốt cho người bệnh nhưng lại là nỗi lo “bục” quỹ BHYT của các bệnh viện – đó là một nghịch lý (ảnh: một ca mổ tim tại Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển).
PV: Thưa ông, sự bất cập trong cân đối thu - chi quỹ BHYT hiện nay tại Quảng Ninh nói riêng là gì?
Ông Nguyễn Tiến Hưng: Có quá nhiều yếu tố làm gia tăng chi phí từ quỹ BHYT được triển khai thực hiện vào cùng thời điểm như: Mở rộng danh mục bệnh, danh mục thuốc, dịch vụ y tế được quỹ BHYT chi trả như: Người nhiễm HIV/AIDS, bệnh Lao... (những bệnh trước đây được các Dự án, quỹ quốc tế chi trả).
Giảm tỷ lệ cùng chi trả cho một số nhóm đối tượng: Đối tượng thẻ nghèo được giảm mức cùng chi trả từ 5% xuống 0%; cận nghèo giảm từ 20% xuống 5%; người đã tham gia bảo hiểm liên tục trên 5 năm khi đã cùng chi trả trên 6 tháng lương tối thiểu/năm sẽ không phải nộp thêm cùng chi trả.
Đưa thêm các yếu tố như tiền lương, phụ cấp của nhân viên y tế vào giá dịch vụ, thực hiện quy định về thông tuyến khám, chữa bệnh BHYT… Các yếu tố trên đã làm gia tăng rất lớn chi phí từ quỹ BHYT và là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tình trạng bội chi quỹ BHYT 2 năm trở lại đây.
Ngược lại, với các chính sách làm gia tăng chi phí trên, từ nhiều năm trở lại đây mức đóng BHYT chưa được nâng lên, mệnh giá thẻ BHYT thấp so với thực tế chi phí. Do đó, nguồn tài chính bổ sung cho quỹ BHYT những năm qua tăng không đáng kể dẫn đến thu không đủ chi, gây mất khả năng cân đối quỹ.
PV: Những quy định tính quỹ, giao quỹ BHYT như hiện nay bộc lộ những bất cập gì thưa ông?
Ông Nguyễn Tiến Hưng: Các quy định, hướng dẫn về phương thức thanh toán, cách tính quỹ BHYT cho từng cơ sở y tế hiện nay không còn phù hợp với quy định về thông tuyến khám, chữa bệnh BHYT và chưa bao gồm chi phí phát sinh do áp dụng giá dịch vụ y tế mới.
Quỹ khám, chữa bệnh được giao cho các địa phương hiện nay chưa được tính bổ sung thêm chi phí phát sinh do đưa lương, phụ cấp của nhân viên y tế vào giá dịch vụ từ nguồn quỹ dự phòng.
Mặt khác, các cơ sở khám chữa bệnh không thể quản lý được người bệnh tự đi khám chữa bệnh ở nơi khác theo quy định thông tuyến thì làm sao có thể kiểm soát, quản lý quỹ khám, chữa bệnh được giao.
PV: Việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT chưa theo kịp với cơ chế tự chủ tài chính của cơ sở khám, chữa bệnh là sao? Thưa ông?
Ông Nguyễn Tiến Hưng: Hiện nay, tỷ lệ người dân tham gia BHYT đang tiếp tục tăng, các cơ sở khám, chữa bệnh đang được giao tự chủ về tài chính (riêng về lương và phụ cấp nhân viên y tế phải thực hiện tự chủ 100%). Do đó, nguồn kinh phí chủ yếu để duy trì hoạt động của các cơ sở khám, chữa bệnh là từ hoạt động khám, chữa bệnh BHYT. Tuy nhiên, quy trình, thời gian thẩm định, thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh, đặc biệt là thanh toán chi phí vượt quỹ, vượt trần cho các cơ sở khám chữa bệnh còn kéo dài (thường kéo dài đến cuối năm sau). Vì vậy, cơ sở khám chữa bệnh phải nợ tiền doanh nghiệp cung ứng thuốc, hóa chất xét nghiệm, vật tư tiêu hao... chậm thanh toán tiền lương, phụ cấp cho nhân viên. Tính đến 30/9/2017, các đơn vị trực thuộc Sở Y tế đang nợ tiền thuốc các doanh nghiệp là 250 tỷ.
PV:Vướng mắc trong triển khai khám, chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú ban ngày như thế nào? Thưa ông?
Ông Nguyễn Tiến Hưng: Mặc dù các cơ sở khám, chữa bệnh đang được khuyến khích tăng cường điều trị ngoại trú để góp phần giảm tải bệnh viện và giảm chi phí, nhưng trên thực tế việc triển khai thực hiện còn khó khăn do quyền lợi của bệnh nhân ngoại trú hạn chế hơn bệnh nhân nội trú. Bên cạnh đó, Bộ Y tế cũng chưa có hướng dẫn cụ thể về điều trị nội trú ban ngày.
PV: Đề nghị ông cho biết những vướng mắc trong thực tế tổ chức thực hiện BHYT.
Ông Nguyễn Tiến Hưng: Bên cạnh một số vướng mắc liên quan đến công tác chỉ đạo, hướng dẫn thực hiện chính sách BHYT giữa Bộ Y tế và BHXH Việt Nam chưa có sự thống nhất, một số văn bản chỉ đạo, hướng dẫn được ban hành khi chưa có sự trao đổi, đồng thuận giữa các bên liên quan dẫn đến không được tuân thủ nghiêm túc, gây khó khăn cho công tác tổ chức thực hiện.
Việc tính chi phí để giao quỹ, giao trần cho các cơ sở khám chữa bệnh của cơ quan BHXH chưa minh bạch, công khai. Các cơ sở khám chữa bệnh không biết cơ quan BHXH tính toán dựa theo quy định hayhướng dẫn nào..
Ví dụ: Cùng 1 đơn vị, nhưng năm 2016 được thông báo giao 44 tỷ, nhưng năm 2017 lại chỉ được giao 37 tỷ, trong khi thực tế các yếu tố làm gia tăng chi phí của năm 2017 đều tăng hơn so với năm 2016.
Áp đặt trong ký hợp đồng khám, chữa bệnh như: Trong thực hiện ký hợp đồng, các cơ sở khám chữa bệnh bắt buộc phải chọn phương thức thanh toán theo yêu cầu của cơ quan BHXH. Cơ sở thực tế có chi phí khám chữa bệnh cao (chắc chắn vượt quỹ) thì phải ký hợp đồng thanh toán theo phương thức khoán quỹ định suất; cơ sở có chi phí thấp (có khả năng dư quỹ) thì bắt buộc phải ký theo phương thức dịch vụ. Nếu cơ sở không chịu ký thì cơ quan BHXH sẽ không chuyển tiền tạm ứng.
Hiện tại, trong số 22 cơ sở khám chữa bệnh trực thuộc Sở Y tế Quảng Ninh, có 9 đơn vị phải ký hợp đồng theo định suất (chủ yếu là các đơn vị ở khu vực thành thị).
Theo phản ánh của các đơn vị trực thuộc Sở Y tế, cơ quan BHXH thường xuyên chậm thanh quyết toán, chậm chuyển kinh phí tạm ứng cho cơ sở khám chữa bệnh. Khi chuyển tiền thì không ghi rõ là thanh toán hay tạm ứng cho nội dung gì (chỉ ghi chung chung).
Đến thời điểm hiện tại, Quý IV/2017, có nhiều đơn vị chưa được cơ quan BHXH chuyển tiền tạm ứng Quý III/2017, hoặc chuyển thiếu tiền.
Riêng phần chi phí vượt quỹ, vượt trần của năm 2016 đến nay chưa được thanh toán đủ, dẫn đến các đơn vị không cân đối để thanh toán lương kịp thời cho CBVC và người lao động. Cụ thể: Năm 2016 số tiền vượt trần vượt quỹ KCB là: 361 tỷ đồng, số tiền cơ quan BHXH đã tạm ứng là: 124 tỷ đồng, số tiền chưa thanh quyết toán: 237 tỷ đồng.
Hướng dẫn và thực hiện giám định, thẩm định không theo quy định: Cơ quan BHXH tỉnh tự ý ban hành văn bản quy định về điều kiện thanh toán không tuân theo quy định của pháp luật, gây thiệt hại kinh tế cho cơ sở khám chữa bệnh:
Văn bản thứ nhất: BHXH tỉnh Quảng Ninh chỉ đạo lấy tần suất điều trị nội trú bình quân của khu vực Đồng bằng sông Hồng làm chuẩn để từ chối thanh toán chi phí của những đơn vị có tần suất cao hơn tần suất trung bình (phần tần suất điều trị nội trú cao hơn được cơ quan BHXH xếp vào nhóm nguyên nhân chủ quan gây vượt quỹ để từ chối thanh toán). Văn bản này của BHXH không có cơ sở khoa học và thực tiễn, không đam bảo tính pháp lý (số tiền bị từ chối thanh toán lên tới hàng tỷ đồng/ mỗi đơn vị, có đơn vị trên 10 tỷ đồng).
Văn bản thứ hai: BHXH ban hành văn bản chỉ đạo bộ phận giám định kiểm tra bệnh nhân nội trú tại bệnh phòng và thông báo trừ toàn bộ chi phí cả đợt điều trị của bệnh nhân vắng mặt khi cơ quan BHXH đến kiểm tra đột xuất 1-2 lần (gồm cả những chi phí không liên quan đến giường bệnh như thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật…). Việc này đại diện Vụ BHYT - Bộ Y tế và Sở Y tế đã có kiến nghị với BHXH Tỉnh, tuy nhiên cơ quan BHXH không chấp hành, tiếp tục trừ hàng trăm triệu đồng của các đơn vị với lý do trên.
PV: Vâng! Quả thật, BHYT toàn dân là một bước đột phá về chính sách y tế với toàn dân, nhưng cần thiết phải nhanh chóng có bước đột phá mới để khắc phục những “ rừng” khó khăn, bất cập như ông đã nêu. Trân trọng cảm ơn những ý kiến mà ông đã thay mặt Sở Y tế Quảng Ninh đóng góp.
Chúng tôi sẽ tiếp tục thông tin tới độc giả những ý kiến đóng góp từ Sở Y tế Quảng Ninh, Bảo hiểm Xã hội Quảng Ninh và các đơn vị y tế trong những bài tiếp theo.
Văn Nguyễn
Theo
